Общество с ограниченной отвественностью

          «Производственно-коммерческая фирма  «КУРС»

51200 г.Новомосковск                                                        тел.:   +38(067) 824 44 47

Днепропетровская обл.                              многоканальный: +38(068) 8 32 10 97           E-mail: office@kurs.ua                                         

  ул.Белой З., д.69В                                       

ЛИСТ-ЗАКАЗ

на ультразвуковой счетчик газа «Курс-01»

Пожалуйста, проверьте  и укажите следующие данные!!!

Максимальное абсолютное рабочее давление, МПа  _____________________________________

Типоразмер G  _____________                  Диаметр условного прохода счетчика (мм) __________

Исполнение (А1, А2, А3, А4 или Б2, Б3, Б4, БР) _________________________________________

Наличие в комплекте поставки прямых участков («Да» или «Нет») _________________________

Направление потока газа (слева направо ЛП или справа налево ПЛ) ________________________

Рабочая среда ______________________________________________________________________

                                                                                      (природный газ, кислород, азот и т.п.)

Заказчик

!ОБЯЗАТЕЛЬНО сбросить по факсу Свидетельство плательщика по НДС той организации, которая будет оплачивать данный заказ!

Полное название предприятия  ________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Почтовый адрес  ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Юридический адрес__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________ Контактный телефон ________________________________________________________________

Доставка (самовывоз, или город доставки, название перевозчика) __________________________________________________________________________________

Адрес доставки ____________________________________________________________________

Получатель (фамилия или название предприятия) _______________________________________

Телефон получателя ________________________________________________________________

Заказчик:   ФИО __________________________________

Подпись: ______________________________                                                   « ______» ___________________ 20 ___ г.

М.П.